Metadonas – vienas iš sintetinių opioidinių vaistinių preparatų, registruotų Lietuvoje ir vartojamų priklausomybei nuo opioidų gydyti. Pakeičiamoji-palaikomoji terapija metadonu (arba buprenorfinu, kuris taip pat registruotas Lietuvoje) – tai galimybė priklausomiems nuo opioidų asmenims kasdien nemokamai išgerti opioidinio vaistinio preparato, siekiant išvengti abstinencijos. Tačiau Metadono programa – ne vien šio preparato dalijimas. Tai medicininių, psichologinių ir socialinės reabilitacijos paslaugų visuma.
Kartkartėmis dėl gydymo metadonu tikslingumo ir veiksmingumo kyla diskusijų. Šio gydymo šalininkai teigia, kad pakeičiamoji–palaikomoji terapija metadonu turi būti tęsiama, nes ji veiksminga ir prasminga, kadangi mažėja priklausomų nuo opioidų asmenų padarytų nusikaltimų skaičius, jie išlieka medicinos specialistų akiratyje, rečiau užsikrečia ir kitus užkrečia infekcinėmis per kraują plintančiomis ligomis (ŽIV, B ir C hepatitai), o kai kuriems jų apskritai pavyksta išsivaduoti iš narkotikų liūno.
Programos priešininkai sako, kad pakeičiamasis-palaikomasis gydymas metadonu neveiksmingas, nes sutelktas ne į susilaikymą nuo opioidų, o į pasekmių šalinimą, kad tai tik galimybė nemokamai apsirūpinti narkotikų pakaitalais, kad metadonas – kenksmingas ir prie jo priprantama, kad šio gydymo kontrolė nepakankama ir kt.
Lietuvoje pakeičiamasis-palaikomasis gydymas metadonu vykdomas daugiau kaip 10 m. Kokie šio gydymo rezultatai? Ar reikia Lietuvai ir toliau tęsti pakeičiamąjį gydymą ir kitas žalos mažinimo programas, tokias kaip adatų, švirkštų keitimas?
Gydymas metadonu pasaulyje ir Lietuvoje
Pakeičiamosios-palaikomosios terapijos metadonu įgyvendinimo Lietuvoje rezultatus paprašėme pristatyti Narkotikų kontrolės departamento prie LR vyriausybės Informacijos analizės skyriaus vyriausiojo specialisto Manto Gurevičiaus.
Anot M.Gurevičiaus, pakeičiamasis-palaikomasis gydymas (dažniausiai metadonu arba buprenorfinu) taikomas visose ES (Europos Sąjungos) valstybėse narėse. Daugumoje jų tai yra pagrindinis priklausomybės nuo opioidų gydymo būdas. Europoje per metus gydymas metadonu skiriamas apie 500 000 pacientų. Siekdamos išvengti nereikalingų ginčų, 2004 m. Jungtinės Tautos priėmė jungtinę poziciją dėl palaikomojo gydymo (PSO/UNODC/UNAIDS), kuri, remdamasi mokslo patvirtintais faktais, visapusiškai remia pakeičiamojo gydymo plėtrą, kaip vieną veiksmingiausių priklausomiems nuo opioidų ir sergantiesiems ŽIV prevencinės pagalbos metodų. 2005 m. Pasaulinė Sveikatos organizacija (PSO) įrašė metadoną ir buprenorfiną į XIV PSO būtinųjų vaistinių preparatų sąrašą. Į šį sąrašą įtraukiami tik esminiai pagal savo medicininį efektyvumą vaistai, rekomenduojami ir ekonomiškai silpnoms valstybėms.
Ir nors yra tvirtų įrodymų, kad pakeičiamoji terapija metadonu – vertingas gydymo ir infekcinių ligų profilaktikos metodas, ir kad daugelyje šalių šiuo klausimu prieita prie vieningos nuomonės, kai kuriose šalyse toks gydymas išlieka jautria tema. Kodėl? Viena iš tokių priežasčių Lietuvoje gali būti tai, kad publikuotų mokslinių tyrimų, įrodančių gydymo metadonu veiksmingumą, nėra daug.
Pakeičiamosios terapijos metadonu siekiai yra nurodyti SAM ministro įsakyme (1997 m.):
- pamažu gerinti sergančiųjų priklausomybe nuo opioidų somatinę ir psichikos būklę,
- geriau organizuoti lėtinių infekcinių ligų (ŽIV, hepatitų B, C) prevenciją,
- veiksmingiau gydyti gretutines ligas ir narkotikų vartojimo komplikacijas,
- gerinti sergančiųjų socialinę adaptaciją ir integraciją į visuomenę.
Taip pat vienas šio gydymo tikslų – nusikalstamumo prevencija.
Siekiant gerinti gydymo metadonu stebėseną šalies mastu, būtina vertinti šio gydymo rezultatyvumą. Tuo tikslu 2006 m. buvo atliktas tyrimas – „Asmenų, kuriems skirtas pakeičiamasis gydymas metadonu, charakteristikos”.
Tyrimo tikslai ir siekiai
Šio tyrimo metu buvo siekta nustatyti asmenų, kuriems skiriamas pakeičiamasis gydymas metadonu, socialines demografines charakteristikas, duomenis apie psichoaktyviųjų medžiagų vartojimą, rizikingą elgseną ir paslaugų naudojimą bei jų poreikį. Tyrimo uždaviniai – nustatyti:
- kokios narkotinių ir psichotropinių medžiagų vartojimo paplitimo tendencijos tarp metadono programos dalyvių;
- koks rizikingos elgsenos paplitimas tarp metadono programos dalyvių;
- įvertinti įvairių veiksnių, kurie galėtų padėti prognozuoti kitų narkotikų vartojimą ir rizikingą (švirkštimo) elgseną.
Tyrime dalyvavo 288 pacientai. Jo išvados:
- Asmenys, pradėti gydyti pagal pakeičiamojo gydymo metadonu programą, daug mažiau vartoja nelegalių ir švirkščiamųjų narkotikų (opioidų).
- Kuo ilgiau asmuo dalyvauja gydymo programoje, tuo mažesnė rizika vartoti arba švirkštis narkotikus, tačiau nekinta seksualinė rizikinga elgsena (seksualinė rizikinga elgsena – pvz., kai pacientai nenaudoja prezervatyvų su atsitiktiniais seksualiniais partneriais).
- Nenustatytas ryšys tarp metadono dozės ir nelegalių švirkščiamųjų ir kitų narkotikų formų vartojimo, nors mokslinėje literatūroje (klinikinių tyrimų) jis nurodomas.
- Rizika švirkštis narkotikus net 4 kartus didesnė asmenims, kurie anksčiau buvo gydyti, palyginti su tais, kurie niekada gydomi nebuvo. Tai parodo dažnas atkryčių tendencijas gydant priklausomybę nuo opioidų.
- Jaunesniems pacientams, palyginti su vyresniais, vyrams, palyginti su moterimis, kurie gyvena vieni arba su tėvais, palyginti su tais, kurie gyvena su partneriu, ir tiems, kurie gydomi Priklausomybės ligų centruose, palyginti su besigydančiais psichikos sveikatos centruose, švirkščiamųjų narkotikų vartojimo rizika didesnė.
Akivaizdu, kad švirkščiamųjų ir kitų narkotikų formų vartojimo prevencijai tarp metadono programos dalyvių nustatytos rizikos grupės, kurioms reiktų skirti didesnį dėmesį. Psichikos sveikatos centrų personalas turėtų į tai atkreipti dėmesį, nes, pvz., skiriant didesnes metadono dozes ir kitaip koreguojant gydymą, galima išvengti arba dar labiau sumažinti švirkštimo riziką.
Rezultatai pasitarnaus gydymo veiksmingumui
Metadono programos vykdymą reglamentuoja LR sveikatos apsaugos ministro 1997 m. gruodžio 22 d. įsakymas Nr. 702 „Dėl substitucinės terapijos taikymo sergantiems priklausomybe nuo opioidų tvarkos patvirtinimo” (Žin., 1998, Nr. 13-326) bei LR sveikatos apsaugos ministro 2002 m. gegužės 3 d. įsakymas Nr. 204 „Dėl priklausomybės ligų gydymo ir reabilitacijos standartų patvirtinimo” (Žin., 2002, Nr. 47-1824).
Narkotikų kontrolės departamento prie LR Vyriausybės direktorės dr. Audronės Astrauskienės nuomone, tyrimo rezultatai turėtų pasitarnauti tikslinant reikalavimus substitucinei terapijai ir gerinant šio gydymo efektyvumą. Šiuo metu SAM sudaryta darbo grupė rengia susijusių teisės aktų pakeitimus.
2006 m. pabaigoje Lietuvoje metadono programoje dalyvavo 402 asmenys. Dr. A.Astrauskienės teigimu, ir toliau bus siekiama didinti šio gydymo prieinamumą, juo labiau, kad Brėmene 2007 m. kovo 13 d. ES ir kaimyninių šalių ministrai bei atsakingi už sveikatą vyriausybių atstovai su tarptautiniais partneriais pasirašė atsakomybės ir partnerystės deklaraciją, įsipareigodami gerbti, įgyvendinti ir, esant reikalui, leisti įstatymus žmogaus teisėms propaguoti ir garantuoti, kovoti su diskriminacija ir stigmatizacija, ypač sergančiųjų ŽIV/AIDS, švirkščiamųjų narkotikų vartotojų ir jų partnerių, homoseksualų, jaunimo, moterų, migrantų, vaikų, kalinių, prostitucija užsiimančių vyrų ir moterų.
Specialisto komentaras
Anot Vilniaus priklausomybės ligų centro direktoriaus doc. Emilio Subatos, terminas „Metadono programa” yra netikslus ir dažnai klaidinantis. Tokio termino nėra LR SAM gydymo ir reabilitacijos standartų patvirtintame sąraše. Dalyvaudamas palaikomojo gydymo metadonu terapijoje, pacientas ilgą laiką lankosi ir prižiūrimas sveikatos įstaigoje, jam skiriama pakeičiamųjų vaistų, diagnozuojami ir gydomi kiti psichikos sutrikimai (pvz., depresija), asmeniui teikiamos nuolatinės medicinos specialistų ir socialinių darbuotojų konsultacijos siekiant objektyviais metodais nustatyti, ar asmuo vartoja kitų psichoaktyviųjų medžiagų, jam atliekami šlapimo tyrimai, gali būti taikomos paskatinamosios priemonės ar sankcijos. Tad ši paslaugų visuma dar vadinama Metadono programa. Tačiau, doc. Emilio Subatos žodžiais, įvairiose įstaigose teikiamų sveikatos priežiūros ir socialinių paslaugų spektras skiriasi, be to, kiekvienam pacientui parenkamas individualus paslaugų spektras, kuris gali smarkiai skirtis socialiai stabiliam (pvz., dirbančiam) ir, tarkim, AIDS sergančiam pacientui, kuriam teikiama paliatyvioji pagalba.
Komentuodamas aukščiau minėto tyrimo išvadas, doc. Emilis Subata nurodė, kad svarbu atkreipti dėmesį į išvadą, siejančią dalyvavimo programoje trukmę su retėjančių švirkščiamųjų psichoaktyviųjų medžiagų vartojimu. Tai dar kartą rodo, kad, siekiant reikšmingų paciento sveikatos būklės, elgsenos ir socialinės padėties pokyčių, priklausomybė nuo opioidų, kaip ir kitos lėtinės ligos, turi būti gydoma pakankamai ilgai. Todėl PSO rekomenduoja pakeičiamąjį gydymą opioidiniais vaistiniais preparatais skirti ne trumpiau kaip 12 mėn.
Anot doc. E.Subatos, gydymo pradžioje turėtų būti skiriamos didesnės metadono dozės (60-120 mg/p.), siekiant užblokuoti opioidinius receptorius nuo bet kurių kitų euforiją sukeliančių opioidų (heroino, aguonų derivatų) poveikio ir nuslopinti stiprų potraukį opioidams. Po 1–2 m. pacientams, kurių psichikos ir socialinė būklė normalizuojasi, pakeičiamojo preparato poreikį (nors ne visiems) galima sumažinti, ir metadono paros dozė kartais sumažėja iki 40–60 mg/p. Kadangi tyrime dalyvavo įvairūs pacientai (ir tik pradėti gydyti, ir gydomi metus, ir ilgiau), šis tyrimas nenustatė ryšio tarp dozės ir papildomo opioidų vartojimo.
Doc. E.Subata informavo, kad 2003–2006 m. Vilniaus priklausomybės ligų centras kartu su Kauno ir Klaipėdos priklausomybės ligų centrais bei Kauno medicinos universitetu dalyvavo PSO daugiacentriame tyrime „Pakeičiamasis priklausomybės nuo opioidų gydymas ir ŽIV”. Tyrimas buvo vykdomas tose šalyse, kur specialistams mažiau prieinami anksčiau pasaulyje atliktų tyrimų rezultatai – Lietuvoje, Lenkijoje, Ukrainoje, Indonezijoje, Irane, Kinijoje ir Tailande. Lietuvoje tyrime dalyvavo 102 pacientai, kuriems tik pradėtas pakeičiamasis gydymas metadonu, jų būklė pakartotinai vertinta po 3 ir 6 mėn.
Kaip informavo doc. E.Subata, tyrimo rezultatai parodė, kad skiriant pakeičiamąjį gydymą po 3 ir 6 mėn. opioidų vartojimas sumažėjo 13 kartų, rizika užsikrėsti ir kitus užkrėsti ŽIV, B ir C hepatitais per kraują – 10 kartų, nusikalstamumas – daugiau kaip 6 kartus. Gydant metadonu statistiškai reikšmingai pagerėjo sveikata ir gyvenimo kokybė. Nepaisant, kad tyrime dalyvavo sunkių pacientų kontingentas, kurie opioidų vartojo vidutiniškai 10–12 m., po 6 mėn. tyrime tebedalyvavo apie 70 proc. tiriamųjų. Analogiški duomenys gauti ir kitose pasaulio šalyse, kur buvo atliktas tyrimas.
Jungtinių Tautų Organizacijos (JTO) duomenimis, pasaulyje yra apie 200 mln. narkotikų vartotojų (vartojusių bent vieną narkotiką per pastarąsias 30 dienų), iš jų 13 mln. – švirkščiamųjų narkotikų vartotojai. Valstybinio psichikos sveikatos centro duomenimis, Lietuvos gydymo įstaigose 2006 m. buvo registruoti 5573 asmenys, kenčiantys dėl priklausomybės nuo narkotinių ir psichotropinių medžiagų, iš jų 92 proc. narkotikų vartoja švirkščiamuoju būdu. JTO duomenimis, Lietuvoje galėtų būti nuo 7 iki 11 tūkst. švirkščiamųjų narkotikų vartotojų. Iš viso iki 2007 m. vasario 1 d. Lietuvoje diagnozuota 1206 ŽIV atvejų (1049 vyrams ir 157 moterims), iš jų 77 proc. užsikrėtė vartodami švirkščiamuosius narkotikus.
Parengė Natalija Voronaja, šaltinis: www.medicine.lt
